Однако при наличии больших дефектов, распространяющихся книзу и доходящих подчас до самой шейки мочевого пузыря, закрыть пузырный дефект швами не удается. В этих случаях приходится широко мобилизовать верхушку и частично заднюю стенку пузыря, для чего нужно экстраперитонизировать соответствующий отдел мочевого пузыря. После мобилизации верхушки и задней стенки эти отделы пузыря оттеспяют кпереди и книзу, пузырную рану зашивают в поперечном направлении.

В нижний угол надлобковой раны вводят марлевый тампон или пучок из нескольких тонких резиновых дренажей. Тампон извлекают на 3—4-й депь после операции, дренажи же остав ляют до полного прекращения выделений из раны. Отсутствие подтекания мочи в надлобковую рану и в особенности са мостоятельное опорожнение пузыря через уретру мимо катетера служили сигналом к его извлечению, что нередко имело место на 7—10-й день после операции. После операции закрытия надлобкового свища описанным способом, €сли даже и наступало нагноение в ране и швы на коже и апоневрозе расходились, пузырь все же заживал плотным рубцом.

По мере погружения вглубь и рассечения рубцов, фиксирующих мочевой пузырь к задней поверхности брюшной стенки, операционную рану все больше растягивают крючками, облегчая доступы к передней стенке мочевого пузыря. Высвобождение последнего из рубцовых спаек производится обязательно острым путем. Отделение пузыря марлевыми тупферами представляет значительные трудности вследствие плотности рубцовых спаек и является опасным и в отношении перфорации брюшины, переходная складка которой нередко подходит почти к самому свищевому отверстию. Рассечение спаек острым путем позволяет свободно обнажить нижний и боковые отделы передней стенки мочевого пузыря и отделить припаянную к пузырю брюшину.

После того как свищ сузится настолько, что едва будет пропускать пуговчатый зонд, неоднократными прижиганиями амальгамой ляписа на зонде иногда удается разрушить эпителиальный покров свищевого хода и добиться заживления свища. Разрушения слизистой оболочки пузыря и кожи, выстилающих свищевой ход, можно также достигнуть электрокоагуляцией стенок свища. В этих целях в свищ до мочевого пузыря вводят электрод для эндовезикальной коагуляции.

Низкое расположение свищевого отверстия может быть и в результате рассечения пузыря при надлобковой цистостомии очень близко к шейке его. В том и в другом случае рубцовое спаяние передней стенки пузыря с лобковыми костями создает тугоподвижногть или полную фиксацию мочевого пузыря в этом отделе, что в свою очередь препятствует самостоятельному заживлению свища мочевого пупыря. Губовидный свищ сморщивается, уменьшаясь в своих размерах, иногда до нитевидного, однако никакой тенденции к самостоятельному заживлению не имеет.

Через 8 дней извлечен катетер из мочеточника, 'и раненый за много месяцев впервые самостоятельно помочился. Ранения мочевого пузыря обычно заживают самостоятельно, не требуя никакого пластического закрытия дефекта. Однако по различным причинам иногда остаются губовидные свищи мочевого пузыря, которые могут суживаться, но но обнаруживают никакой тенденции к самостоятельному заживлению. Это преимущественно надлобковые свищи. Губовидный надлобковый свищ мочевого пузыря возникает вследствие длительного пребывания дренажа в пузыре; происходит эпителизация канала кожей, срастающейся со слизистой оболочкой мочевого пузыря.

В дальнейшем весь лоскут узловыми кетгутовыми швами через все слои сшивают в трубку. Перед наложением последних швов на трубку лоскута резиновый катетер из мочеточника может быть извлечен. К месту соединения мочеточника с лоскутом из пузырной стенки и в нижний угол раны подводят резиновые дренажи (рис. 170). Возражением к неоимплантации мочеточника в пузырь всегда служили опасения возможного рефлюкса мочи из пузыря через пересаженный мочеточник в почку. Однако, пересаживая мочеточник возможно ближе к нормально расположенному устью или посредством описанного выше лоскута,. мы создаем наименьшие условия к рефлюксу.

Косым разрезом в подвздошной области, продолженным кверху, обнажают мочевой пузырь и мочеточник выше места его повреждения. Мочеточник выделяют из спаек и отсекают у места его облитерации. Обычно в результате бывшего воспалительного процесса в окружающей мочеточник клетчатке, на месте его повреждения париетальная брюшина бывает настолько плотно спаяна с подлежащими тканями, что отделить ее не представляется возможным. Острыми сечениями скальпеля все же удается максимально отделить брюшину и подойти к Рубцовым массам и запаянному в них мочеточнику.

На ДМП производилась ужо тщательная ревизия раны и ее хирургическая обработка. При ранении мошонки, по стаза накладывались швы с введением в нижний угол раны резинового дренажа или марлевого тампона. По данным материалов опыта советской медицины в Великой Отечественной войне, иссечение раны и гемостаз производились в 29,8%. В остальных случаях на передовых этапах ограничивались наложением повязки. При ранении мошонки с выпадением яичка по иссечении краев раны яичко, предварительно обработанное физиологическим раствором, погружалось в мошонку, накладывался ряд узловатых швов также с последую-^ щим введением в нижний угол раны резинового дренажа или тампона В подавляющем большинстве случаев раны быстро заживали часто первичным натяжением.

С достоверностью установить ранение яичка позволяет осмотр его в райе. Расположение раневого отверстия у корня мошонки, ближе к наружному отверстию пахового канала, заставляло думать о возможности ранения a. spermatica interna и plexus pampinil'ormis. Профузное кровотечение из раны при ранении a. spermatica interna, по материалам разработки, имело место в 1,3% и вызывало резкую анемизацию раненого. В случае отрыва от семенного канатика одного или обоих яичек в рану свисали размозженные культи канатика, причем сосуды вследствие спазма их стенок или сморщивания интимы нередко почти не кровоточили. При закрытых травмах мошонки опухание и сиие-багровый цвет ее свидетельствовали об имевшемся повреждении.