Такое состояние наблюдалось главным образом при сквозных пулевых ранениях сустава с небольшим входным и выходным отверстием. У большинства раненых этой группы имелось повреждение только одной капсулы сустава или дырчатое, или краевое повреждение головки и шейки бедра. Однако не у всех этих раненых повреждение сустава ограничивалось капсулой или незначительным ранением кости. Б этой группе встречались раненые с более тяжелыми костными повреждениями головки и шейки бедра—с переломом и даже раздроблением. В значительной части случаев у таких раненых первичная хирургическая обработка на предыдущих этапах не производилась.

Поэтому раненые поступали иногда на ДМП с ПМП без иммобилизации. В результате большой работы по выявлению дефектов на предыдущих этапах, которая упорно проводилась в медицинских учреждениях Совет ской Армии, у врачей выработалось правило: всякое сомнительное ране ние считать до уточнения диагноза проникающим и проводить все необ ходимые профилактические мероприятия. Сюда в первую очередь отно силась иммобилизация конечности. Раненные в тазобедренный сустав (как ив другие сустапы) специально не выделялись из общего потока и подвергались осмотру и хирургической обработке на ДМП вместе со всеми раненными в конечности.

В тех случаях, когда не отмечалось повреждения собственно вертлужной впадины, гнойный коксит был выражен сравнительно слабо и в костях впадины обнаруживались лишь остаточные изменения после копту знойной травмы, напоминавшие те, которые наблюдались при контузии головки бедра, т. е. кровоизлияния, разбросанные костные осколки, крупные жировые капли, новообразование и рассасывание кости. При тяжелом гнойном коксите поверхность впадины была покрыта гноем, неровная. Наконец, иногда встречались гнойные раны костей с гнойным остеомиэлитом их (рис. 117 и 118). Рис. 117. Остеомиэлит подвздошной кости, пертлужиой впадины и головки бедренной кости поело огнестрельного ранения.

Тяжи из таких хрящевых клеток тесно переплетались с новообразованной костной тканью (рис. 116), образующейся на месте гибнущего хряща. Такие изменения наблюдались в результате хондропластического образования кости. Между костно-хрящевыми перекладинами имелась нежноволокнистая соединительная ткань, богатая расширенными тонкостенными сосудами. На боковой, неповрежденной поверхности шейки и верхнего эпифиза бедра в отдаленных от костномозговой раны участках наблюдался хронический воспалительный процесс в периосте с появлением грануляционной Рис. 113. Хронический деформирующий Рис. 114.

Мертвые, пропитанные гноем участки костного мозга могут постепенно отторгаться в полость сустава и тем самым поддерживать гнойный коксит. При хроническом, но протекающем без нагноения коксите или после ликвидации гнойного процесса в хряще, покрывающем головку, возникали гиперпластические процессы, выраженные в различной степени. В одних случаях имелось более или менее равномерное утолщение хряща по всей головке с разбросанными в нем небольшими углублениями. В других случаях разрастания хряща принимали узловатый характер (рис. 113 и 114), и весь сустав деформировался, в силу чего можно говорить о деформирующе м артрит е как исходе ранения тазобедренного сустава. Иногда головки бедра как таковой не было видно, а на ее месте имелось бугристое образование из разросшегося хряща и кости, напоминавшее опухоль—хондрому.

В костном мозгу при этом наблюдались различные картины. Иногда под измененным хрящом костномозговые пространства были выполнены кровью, отечны, с выпавшим фибрином, в небольших участках обнаруживались скопления гноя; в таких случаях имел место очаговый гнойный остеомиэлит (рис. 111). В других же случаях гнойный процесс носил распространенный характер, т. е. наблюдался распространенный гнойный остеомиэлит (рис. 112). Большинство костных балок, а также многочисленные мелкие костные осколки оказывались полностью некротизированными. В более отдаленных участках одни костные балки хорошо сохранились, в других же отмечались некробиотические изменения. В местах, лишенных хряща, головка бедра была неровной, с участками красного, серо-красного, зеленого цвета.

Костные осколки в области переломов имели серо-зеленый цвет, а микроскопически они представляли мертвую кость, костный мозг которой был пропитан гноем. В других случаях в головке бедра и костях вертлужной впадины обнаруживались трещины и обширные, неправильных очертаний дефекты хрнща (рис. 107); иногда он сохранялся лишь на ограниченном участке голошш. Костный мозг последней имел серо-зеленый цист, легко резался ножом. Гистологическое исследование в таких случаях покапывало полный некроз поверхностных слоев хряща; ядра его клеток не окрашивались, он диффузно красился эозином в розово-красный цвет.

При возможном анатомо-топографическом смещении сосудисто-нервного пучка этот разрез гарантирует от повреждения нервов и сосудов. Для доступа к заднему отделу сустава А. И. Лабок считает анатомически наиболее обоснованным общепризнанный задне-латеральиый разрез. Н. П. Востриков находит, что хорошего дренирования можно достигнуть с помощью одного заднего разреза, проводимого несколько кнутри от локтевого отростка. По его мнению, этот разрез может обеспечить механические условия для оттока гноя. Повидимому, хирурги в вопросе о распространении гноя в полость сустава и о необходимости оперативного дренирования всех карманов нередко руководствуются чисто механическими представлениями. " Опыт показывает, что рациональное дренирование сустава возможно без вскрытия пижерасположенных отделов капсулы, которые в силу тяжести заполняются гноем.

В ряде запущенных случаев такая обработка соединялась с дополнительными разрезами для вскрытия гнойных затеков. Как видно из табл. 81, вскрытие флегмон и затеков производилось у 13,0% раненых, подвергшихся вторичной обработке. Удаление костных отломков было самым частым видом вторичной обработки; эта операция была произведена в 35,5% проникающих ранений этой группы. Пункция локтевого сустава при осложнениях почти не применялась. Отсасывание гноя при эмпиеме сустава не могло заменить постоянного дренирования последнего. При скоплении серозно-геморрагического выпота пункция сустава также применялась чрезвычайно редко. На возможность образования такого выпота при непроникающих ранениях, сопровождающихся повреждением надмыщелков или локтевого отростка, указывал Н. П. Востриков.

Нередко развитие воспалительной реакции зависит только от неудовлетворительной иммобилизации, и после исправления ее воспалительные явления быстро стихают. Далеко не всегда клинические и рентгенологические данные позволяют быстро разобраться в причинах воспалительной реакции в локтевом суставе. Естественно, что в этих условиях решительные действия хирурга не всегда могут быть оправданы. Гнойная воспалительная реакция большей частью протекает довольно медленно, и в распоряжении хирурга есть известное время для того, чтобы проследить динамику процесса и оценить индивидуальные особенности осложнения. У раненного в локтевой сустав уже через 1—2 дня отчетливо выявляется общая тенденция в течении ранспия, о чем можно судить по самочувствию раненого, температуре, морфологическому составу крови и некоторым другим клиническим симптомам.