Ряд исследователей считают, однако, что нельзя однозначно трактовать факт наличия пароксизмальной активности у больных с обмороками как доказательство их эпилептического происхождения. Эпилептические феномены на ЭЭГ (спайки, «пик — волна», пароксизмы медленных волн) описаны при ряде заболеваний (неврозах, психотических состояниях, вегетативной дистонии, мигрени и др.).
В. И. Мажукин и соавт. у большинства (17 из ) больных с обморочными состояниями при ночной полиграфической записи в фазе медленного сна выявили наличие пароксизмальной эпилептиформной активности. Однако авторы считают, что нельзя эти данные использовать как абсолютное доказательство эпилептического происхождения некоторых видов обмороков. При изменении функционального состояния мозга, обусловленном дисфункцией неспецифических синхронизирующих и десинхронизирующих систем, судорожные электрофизиологическпо механизмы могут включаться в патогенез церебральных синкопов.

Наличие «конвульсивных» обмороков дало основание J. Engel писать, что в случае достаточно продолжительной и глубокой ишемии бессознательное состояние сопровождается судорогами и такие пароксизмальные состояния клинически неотличимы от больших эпилептических припадков. Однако к настоящему времени накопилось значительное число наблюдений и исследований, которые подвергают сомнению возможность появления эпилептических судорожных припадков в условиях резкой гипоксии. Результаты исследований Н. Gastaut, а также полученные нами (Коровин А. М., 1973] данные позволяют утверждать, что между эпилепсией и обмороками нет какой-либо патогенетической общности, а для большинства форм отсутствует и феноменологическое сходство. Все это может объяснить
значительные сложности, которые испытывают практические врачи при клиническом разграничении некоторых видов пароксизмальных нарушений сознания. Такие дифференциально-диагностические затруднения привели к появлению некоторых «переходных» терминов — «пограничная эпилепсия» [Gowers W., 1907], «скрытая эпилепсия», «энцефалосинкопе» [LloydSmith D., Tatlow W., 1958].

В противоположность эпилепсии гипоксические состояния играют решающую роль при некоторых других видах пароксизмальных нарушений сознания, а именно при обморочных состояниях. Выраженные явления гипоксии в образованиях ретикулярной формации и других отделах мозга приводят к распространенному торможению и потере сознания — быстрой при первичном выключении активирующих отделов ретикулярной формации и более медленной — при распространенной гипоксии полушарий мозга. При этом может наблюдаться судорожная двигательная активность, механизм которой, по-видимому, связан с выпадением супрессорных влияний ретикулярной формации ствола мозга на сегментарный спинальный аппарат, что, однако, не обязательно указывает на эпилептическую природу пароксизма.

Значительное ускорение и усиление объема кровотока в очаге судорожной активности обусловлены усилением метаболизма и резким увеличением потребления кислорода мозговой тканью.
Увеличение кровотокав головном мозге, по данным Е. Gellhorn, усиливает судороги, а при уменьшении, замедлении мозгового кровообращения судороги ослабляются.
Подобные исследования, естественно, не могли дать ответа на вопрос о первичном или вторичная в характере сосудистых расстройств в сосудах мозга с наступлением пароксизма.
Новые данные получены при изучении состояния сосудистой системы мозга в межприступном периоде с помощью ангиографии.
Л. С. Кораиди отмечает некоторые струк турные особенности ангиоархитектоники головного мозга (рассеянный тип деления левой средней мозговой артерии). У больных эпилепсией чаще, чем при других заболеваниях, при ангиографии наблюдается спазм мозговых сосудов. При исследовании церебральной гемодинамики методом радиоциркулографии автор установил, что кровоток в мозге больных с генерализованными пароксизмами в межприступном периоде не отличается от нормы. При очаговых пароксизмах наблюдается межполушарная асимметрия времени мозгового кровотока за счет увеличения его на стороне эпилептического очага.

R. Naquet, F. Bostem приводят данные об одном больном, у которого на ЭЭГ имелись межпароксизмальные изменения эпилептического характера в теменно-затылочных областях. Иногда у него возникала внезапная остановка сердца с появлением медленных волн на ЭЭГ, уплощением кривой (потеря сознания) и развитием конвульсивного обморока. Затем ритмы сердца вновь восстанавливались и развивался настоящий большой эпилептический припадок, типичный по клиническим и электроэнцефалографическим данным. Авторы считают, что эпилептические изменения могут вести к синкопальным приступам, а обморочные состояния могут блокировать изменения эпилептического типа (если ишемия
значительна и продолжительна) либо облегчать появление эпилептических изменений, если ишемия нерезко выражена и кратковременна. В. А. Карлов считает, что у больных с обморочными состояниями могут вторично развиваться эпилептические механизмы, особенно при наличии повышенной судорожной готовности. Мы также не исключаем возможности сочетания эпилепсии и обмороков.

Наличие тех или иных неспецифических изменений на ЭЭГ у части детей с обморочными состояниями мы объясняем функциональной незрелостью структур мозга, что подтверждается нормализацией биоритмов при динамическом наблюдении в течение последующих 2—3 лет либо нарушенными взаимоотношениями корково-подкорковых структур функционального характера (аналогичные изменения ЭЭГ обнаружили у детей с неврозами А. И. Лепукальн и соавт., ). Дисфункция мезодиэнцефальных структур по данным ЭЭГ была отмечена у детей, родившихся у матерей с патологией беременности, нарушением в течении родов и др., что позволяет думать о возможности так называемого минимального мозгового дефекта (ммд).
У 6 детей с пароксизмальпыми состояниями обморочного характера на ЭЭГ были зарегистрированы изменения, характерные для эпилепсии (как в покое, так и при функциональных нагрузках): острые волны, пики, пароксизмы медленных ви А-волн.
Наибольшие трудности для трактовки представляет эта последняя небольшая группа детей, у которых клинически были данные за пароксизмы обморочного происхождения, а на ЭЭГ обнаружены изменения, характерные для эпилепсии. До настоящего времени в литературе обсуждается вопрос о взаимоотношении эпилепсии и обморороков.

При исследовании биоэлектрической активности головного мозга методом электроэнцефалографии, проводимом у детей вне обморока, не выявляется каких-либо специфических изменений биотоков.
В. И. Мажукин и др. обнаружили у половины больных с неврогенными обмороками (взрослых) на ЭЭГ вспышки медленной активности и острые волны, а также значительную представленность синхронизированных кривых. Тенденция к гиперсинхронии фонового а-ритма, по мнению Н. Gastaut, характерная для многих больных с обморочными состояниями, отражает понижение корковой возбудимости. Этот феномен является следствием смещения нормальных взаимоотношений синхронизирующих и десинхронизирующих влияний ствола мозга с преобладанием первых.
Тенденция к увеличению амплитуды а-ритма, его замедление, появление на ЭЭГ медленных ритмов характерны для дисфункции верхних мезэнцефальногипоталамических отделов ствола мозга. Об этом же свидетельствует наличие билатерально-синхронных вспышек ви Д-активности, острых волн и других ритмов. Такого типа изменения ЭЭГ отмечены у 7з больных с обморочными состояниями (в основном у взрослых).
У обследованных нами детей с обморочными состояниями выявлены следующие изменения фоновой активности ЭЭГ (данные А. И. Лепукальн и В. М. Левиной, )

Приведенные сведения, однако, в ряде случаев оказываются недостаточными для уточнения характера пароксизмов и выяснения их патогенеза. Важное значение, по нашим данным, имеют электроэнцефалографические и реоэнцефалографические исследования, а также результаты некоторых специальных проб, с помощью которых можно выявить нарушение функций сердца и сосудистой системы.
Особый интерес представляют электроэнцефалографические данные, полученные при записи биотоков во время обморока. Мы наблюдали иногда обморочные состояния, возникавшие у больных при проведении некоторых специальных проб (Ашнера, синокаротидной, длительного стояния и др.).
Характер электроэнцефалографических изменений во время обморока находится в определенном соответствии с тем, насколько быстро и глубоко утрачивается сознание. В тех случаях, когда наступает довольно быстрая его потеря, нередко без предвестников, ЭЭГ во время обморока характеризуется внезапным появлением высоковольтных медленных волн, одинаково выраженных в обоих полушариях.

Во время обморока прикуса языка не наблюдается, зрачковые реакции могут быть ослаблены, но, как правило, сохраняются, глубокие рефлексы вызываются, патологических рефлексов нет, мышечный тонус заметно снижен. Существенное значение для дифференциальной диагностики имеет выраженность вегетативных проявлений во время припадка. В целом эти нарушения более выражены при обмороках, чем при эпилепсии.
Как уже указывалось (стр. 149, ), при обмороках наблюдаются резкая бледность, холодный пот, пульс слабый, иногда не прощупывается, нередко замедлен (в первый период). Дыхание поверхностное, частое. В редких случаях, если переполнен мочевой пузырь, может быть непроизвольное мочеиспускание; чаще оно происходит к концу обморока и даже в период восстановления сознания.
Довольно редки и мало известны обмороки, случающиеся только в ночное время, при вставании для мочеиспускания или дефекации. Дифференциальная диагностика в таких случаях действительно оказывается достаточно трудной, особенно если потеря сознания сопровождается внезапным падением, судорогами, непроизвольным мочеиспусканием.

Обмороки исключительно редко случаются в горизонтальном положении больного. Для развития эпилептических припадков положение тела не имеет существенного значения, возникают во сне, они редки в ночное время, когда могут появиться лишь в случаях активной деятельности или при вставания. Эпилептические припадки нередко наблюдаются во время сна. Артериальная гипотония значительно чаще обнаруживается у больных, страдающих обмороками, нежели эпилепсией.
Наблюдение за самим припадком дает наибольшие возможности для решения вопроса о его характере. При эпилептических припадках, помимо ауры, судороги могут возникать в какой-то части тела; характерна определенная последовательность развития тонических и клонических судорог; после припадка нередко обнаруживаются изменения сознания (оглушенность, спутанность), наступает сон. В противоположность этому при обмороках имеется несколько иная последовательность нарушения функций — нередко раньше всего отмечаются расстройства зрения (из-за ухудшения кровоснабжения сетчатой оболочки глаза) и падение (потеря постурального тонуса).