Осколки же, попадающие в желудочковую систему, могут изредка перемещаться в ней по току спинномозговой жидкости, подобно металлическим инородным телам. Загрязненные костные осколки, располагающиеся в веществе мозга, нередко вызывают воспалительный процесс с переходом в нагноение. Последнее особенно часто развивается при некрозе осколков кости.

На данном снимке кверху от лобных пазух определяется горизонтально расположенный продол говатый дефект кости (указан двойной стрелкой), на который проицируютея множественные костные отлом ки (отмечены обычными стрелками). Лобные пазухи затенены вследствие кровоизлияния. Их изображение на рисунке не заштриховано в отличие от осталь ных придаточных пазух носа, сохранивших нормаль ную прозрачность, изображение которых широко за штриховано. Анатомическая схема с правой боковой рентгенограммы черепа того же раненого.

Стрелкой обозначены костные отломки. Двойной стрелкой отмечен дырчатый дефект в передней трети сагиттального шва. Несомненно, имеется ранение верхнего сагиттального синуса в переднем его отделе. Рис. 103. Рикошетирующее ранение правой теменной области с «незавершенным» механизмом. Анатомическая схема с передней обзорной рентге нограммы, произведенной при первичном иссле довании. В центре правой теменной кости опреде ляется дырчатый отвесный перелом. Двойной стрел кой указан округлый дефект в черепе диаметром в 1,5 см.

При переломах данного типа, вызванных рикошетирующим характером ранения, костные осколки смещаются внутрь черепа в виде одной группы. При парасагиттальной локализации перелома осколки кости нередко соскальзывают по одной из сторон falx cerebri и достигают мозолистого тела. При этом они имеют вид своеобразной полосы, которая напоминает «сталактиты» (рис. 101 и 102). Нередко костные осколки располагаются на довольно значительном расстоянии от дефекта в черепе (рис. 103). Вследствие этого операция без предварительного рентгенологического исследования представляется рискованной, так как костных осколков, внедрившихся в глубину мозгового вещества, можно и не найти.

Повреждение различных отделов мозгового ствола сопровождалось обычно возникновением альтернирующих параличей со стороны ножки мозга и варолиева моста или бульбарных симптомов со стороны продолговатого мозга. Однако эти изолированные синдромы поражения различных этажей мозгового ствола наблюдались обычно лишь в поздних периодах огнестрельного ранения мозга. Для ранних же периодов характерными были не изолированные отдельные симптомокомплексы, а тяжелая общая реакция угнетения и расстройства функций всего мозгового ствола.

Так, по данным Е. И. Строгановой (фронтовой специализированный эвакогоспиталь), из 37 раненых с проникающими ранениями задней черепной ямки и мозжечка умерло 8. Из них только в 2 случаях смерть была вызвана непосредственно тяжестью разрушений. Остальные 6 раненых умерли от инфекционных осложнений (2 случая менингита и 4 случая абсцесса мозга). На зависимость мозжечковых симптомов от инфекционных осложнений указывает и такой факт: у 6 раненых, у которых ранение мозжечка не было осложнено инфекцией, мозжечковые симптомы оказались настолько незначительными, что все эти раненые выздоровели. У 23 раненых, эвакуированных в тыл, выраженные мозжечковые симптомы зависели в основном от тяжелых инфек ционных осложнений (менингит в 4 случаях и энцефалит в 6 случаях).

Большинство хирургов избегало вскрытия неповрежденной твердой мозговой оболочки, если к этому не было особых показаний (Н. Н. Петров, И. П. Дмитриев). Пайр рекомендовал сначала делать диагностическую пункцию твердой мозговой оболочки и только в случае получения мозгового детрита или наличия гематомы вскрывать оболочку в асептических условиях.

При обработке проникающих ранений черепа подавляющее большинство хирургов производило расширение дефекта в кости кусачками до границ неповрежденной твердой мозговой оболочки (А. В. Бритнев, Н. Н. Петров, М. С. Астров, Н. Н. Бурденко). Английские хирурги пытались в ряде случаев после трепанации закрывать дефект костнопластическим лоскутом.

Большинство хирургов ввело в практику полное бритье волос на голове и обработку кожи бензином и иодом. В первый период войны все операции на черепе производились под общим наркозом. Русские хирурги предложили производить обра ботку ран черепа и мозга под местной анестезией, указав, что она не повышает внутричерепного давления и легко переносится постра давшими.

А. В. Бритнев, произведя в 1914—1916 гг. 205 трепанаций черепа, признал раннюю- операцию наиболее благоприятной,причем 46,0%раненных в череп он оперировал в первые сутки после ранения и 26,6%—во вторые сутки. Н. Н. Петрову, И. А. Голяницкому, М. С. Астрову у большей части раненных в череп удалось сделать первичную обработку в первые двое суток после ранения, и эти сроки они считают наиболее благоприятными.